riassuntu
U Cunsigliu Europeu di Rianimazione (ERC) è a Società Europea di Medicina di Cure Critiche (ESICM) anu collaboratu per sviluppà queste linee guida di cura post-rianimazione per adulti, in cunfurmità cù u Consensu Internaziunale 2020 nantu à a Scienza è u Trattamentu di a RCP. I temi trattati includenu a sindrome post-arrestu cardiacu, a diagnosi di e cause di l'arrestu cardiacu, u cuntrollu di l'ossigenu è di a ventilazione, l'infusione coronarica, u monitoraghju è a gestione emodinamica, u cuntrollu di e crisi epilettiche, u cuntrollu di a temperatura, a gestione generale di e cure intensive, a prognosi, i risultati à longu andà, a riabilitazione è a donazione d'organi.
Parole chjave: Arrestu cardiacu, cure di rianimazione postoperatoria, previsione, linee guida
Introduzione è scopu
In u 2015, u Cunsigliu Europeu di Rianimazione (ERC) è a Società Europea di Medicina di Cura Critica (ESICM) anu collaboratu per sviluppà e prime linee guida cumuni di cura post-rianimazione, chì sò state publicate in Resuscitation and Critical Care Medicine. Queste linee guida di cura post-rianimazione sò state ampiamente aggiornate in u 2020 è incorporanu a scienza publicata dapoi u 2015. I temi trattati includenu a sindrome post-arrestu cardiacu, u cuntrollu di l'ossigenu è di a ventilazione, i bersagli emodinamici, l'infusione coronarica, a gestione mirata di a temperatura, u cuntrollu di e crisi epilettiche, a prognosi, a riabilitazione è i risultati à longu andà (Figura 1).
Riassuntu di i cambiamenti maiò
Cure immediate dopu a rianimazione:
• U trattamentu dopu à a rianimazione principia subitu dopu à u ROSC sustinutu (recuperazione di a circulazione spontanea), indipendentemente da a so lucalizazione (Figura 1).
• Per l'arrestu cardiacu fora di l'uspidale, cunsiderate di andà in un centru d'arrestu cardiacu. Diagnosticheghjate a causa di l'arrestu cardiacu.
• S'ellu ci hè evidenza clinica (per esempiu, instabilità emodinamica) o ECG d'ischemia miocardica, l'angiografia coronarica hè realizata prima. Se l'angiografia coronarica ùn identifica micca a lesione causativa, si realizanu l'encepografia CT è/o l'angiografia pulmonare CT.
• L'identificazione precoce di i disordini respiratori o neurologichi pò esse fatta realizendu scansioni TC di u cervellu è di u pettu durante l'uspitalisazione, prima o dopu l'angiografia coronarica (vede Riperfusione Coronarica).
• Eseguite una TC di u cervellu è/o una angiografia di i pulmoni s'ellu ci sò segni o sintomi chì suggerenu una causa neurologica o respiratoria prima di l'asistolia (per esempiu, mal di testa, epilessia, o deficit neurologichi, mancanza di fiatu, o ipossiemia documentata in pazienti cun cundizioni respiratorie cunnisciute).
1. Vie aeree è respirazione
Gestione di e vie aeree dopu chì a circulazione spontanea hè stata restaurata
• U sustegnu di e vie aeree è di a ventilazione deve esse cuntinuatu dopu à a ripresa di a circulazione spontanea (ROSC).
• I pazienti chì anu avutu un arrestu cardiacu transitoriu, un ritornu immediatu à a funzione cerebrale nurmale è una respirazione nurmale ùn ponu micca bisognu di intubazione endotracheale, ma devenu riceve ossigenu per mezu di una maschera se a so saturazione di ossigenu arteriale hè menu di 94%.
• L'intubazione endotracheale deve esse realizata in i pazienti chì restanu in coma dopu à u ROSC, o per i pazienti cù altre indicazioni cliniche per a sedazione è a ventilazione meccanica, se l'intubazione endotracheale ùn hè micca realizata durante a RCP.
• L'intubazione endotracheale deve esse realizata da un operatore espertu cù un altu tassu di successu.
• U piazzamentu currettu di u tubu endotracheale deve esse cunfirmatu da una capnografia à forma d'onda.
• In assenza d'intubatori endotracheali sperimentati, hè ragiunevule d'inserisce una via aerea supraglottica (SGA) o di mantene a via aerea aduprendu tecniche basiche finu à chì un intubatore qualificatu sia dispunibule.
Cuntrollu di l'ossigenu
• Dopu à u ROSC, l'ossigenu 100% (o u massimu dispunibule) hè utilizatu finu à chì a saturazione arteriale di l'ossigenu o a pressione parziale arteriale di l'ossigenu pò esse misurata in modu affidabile.
• Una volta chì a saturazione di l'ossigenu arteriale pò esse misurata in modu affidabile o chì u valore di i gas in u sangue arteriale pò esse ottenutu, l'ossigenu inspiratu hè titolatu per ottene una saturazione di l'ossigenu arteriale di 94-98% o una pressione parziale arteriale di l'ossigenu (PaO2) di 10 à 13 kPa o di 75 à 100 mmHg (Figura 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Evitate l'iperxemia dopu à u ROSC.
Cuntrollu di ventilazione
• Uttene i gas di u sangue arteriale è aduprà u monitoraghju di a CO2 di fine espirazione in i pazienti ventilati meccanicamente.
• Per i pazienti chì necessitanu ventilazione meccanica dopu à ROSC, aghjustate a ventilazione per ottene una pressione parziale arteriale normale di diossidu di carbonu (PaCO2) da 4,5 à 6,0 kPa o da 35 à 45 mmHg.
• A PaCO2 hè spessu monitorata in i pazienti trattati cù una gestione mirata di a temperatura (TTM) perchè pò accade ipocapnia.
• I valori di i gasi in u sangue sò sempre misurati aduprendu metudi di currezzione di temperatura o senza temperatura durante u TTM è e basse temperature.
• Aduttà una strategia di ventilazione chì prutegge i pulmoni per ottene un vulume tidalu di 6-8 ml/kg di pesu corpurale ideale.
2. Circulazione coronaria
Riperfusione
• I pazienti adulti cun ROSC dopu à suspettu d'arrestu cardiacu è elevazione di u segmentu ST à l'ECG devenu esse sottumessi à una valutazione urgente di laburatoriu di cateterizazione cardiaca (a PCI deve esse realizata immediatamente se indicata).
• Una valutazione urgente di u laburatoriu di cateterismu cardiacu deve esse cunsiderata in i pazienti cun ROSC chì anu un arrestu cardiacu fora di l'uspidale (OHCA) senza elevazione di u segmentu ST à l'ECG è chì si stima chì anu una alta probabilità d'occlusione acuta di l'arteria coronaria (per esempiu, pazienti emodinamici è/o elettricamente instabili).
Monitoraghju è gestione emodinamica
• U monitoraghju cuntinuu di a pressione sanguigna attraversu u ductus arteriosus deve esse realizatu in tutti i pazienti, è u monitoraghju di a gittata cardiaca hè ragiunevule in i pazienti emodinamicamente instabili.
• Eseguisce un ecocardiogramma u più prestu pussibule (u più prestu pussibule) in tutti i pazienti per identificà qualsiasi cundizione cardiaca sottostante è per quantificà u gradu di disfunzione miocardica.
• Evitate l'ipotensione (< 65 mmHg). Avviate a pressione arteriale media (PAM) per ottene una pruduzzione urinaria adeguata (> 0,5 mL/kg*h è lattatu nurmale o riduttu (Figura 2).
• A bradicardia pò esse lasciata senza trattamentu durante u TTM à 33 °C se a pressione sanguigna, u lattatu, a ScvO2, o a SvO2 sò sufficienti. Altrimenti, cunsiderate l'aumentu di a temperatura di destinazione, ma micca più di 36 °C.
• Perfusione di mantenimentu cù fluidi, norepinefrina è/o dobutamina secondu u bisognu di vulume intravasculare, vasocostrizione o cuntrazione musculare in u paziente individuale.
• Evitate l'ipokaliemia, chì hè assuciata à l'aritmie ventriculari.
• Sè a rianimazione di fluidi, a cuntrazione musculare è a terapia vasoattiva sò inadeguate, u supportu circulatoriu meccanicu (per esempiu, pompa à palloncino intra-aorticu, dispositivu d'assistenza ventriculare sinistra, o ossigenazione extracorporea arteriovenosa à membrana) pò esse cunsideratu per u trattamentu di u shock cardiogenicu persistente per via di l'insufficienza ventriculare sinistra. I dispositi d'assistenza ventriculare sinistra o l'ossigenazione endovasculare extracorporea devenu ancu esse cunsiderati in i pazienti cun sindrome coronarica acuta (ACS) emodinamicamente instabile è tachicardia ventriculare (TV) o fibrillazione ventriculare (FV) ricorrente, malgradu l'opzioni di trattamentu ottimali.
3. Funzione motoria (ottimisà a ripresa neurologica)
Cuntrollà e crisi epilettiche
• Ricumandemu l'usu di l'elettroencefalogramma (EEG) per diagnosticà l'elettrospasmi in i pazienti cun cunvulsioni cliniche è per monitorà a risposta à u trattamentu.
• Per trattà e crisi dopu à un arrestu cardiacu, cunsigliemu levetiracetam o valproate di sodiu cum'è medicinali antiepilettici di prima linea in più di i medicinali sedativi.
• Ricumandemu di ùn aduprà micca a prufilassi di rutina di e crisi epilettiche in i pazienti dopu à un arrestu cardiacu.
Cuntrollu di a temperatura
• Per l'adulti chì ùn rispondenu micca à l'OHCA o à l'arrestu cardiacu in ospedale (qualsiasi ritmu cardiacu iniziale), cunsigliemu una gestione mirata di a temperatura (TTM).
• Mantene a temperatura di destinazione à un valore costante trà 32 è 36 °C per almenu 24 ore.
• Per i pazienti chì restanu in coma, evitate a frebba (> 37,7 °C) per almenu 72 ore dopu à u ROSC.
• Ùn aduprate micca una suluzione intravenosa fredda preuspitaliera per abbassà a temperatura di u corpu. Gestione Generale di Cure Intensive - Usu di sedativi è oppioidi à corta durata d'azione.
• L'usu rutinariu di medicamenti bloccanti neuromusculari hè evitatu in i pazienti cun TTM, ma pò esse cunsideratu in casi di brividi severi durante u TTM.
• A prufilassi di l'ulcere da stress hè furnita di rutina à i pazienti cun arrestu cardiacu.
• Prevenzione di a trombosi venosa prufonda.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免伉，避免位（<4.0（mmol/L 70 mg/dL).
• Cuminciate l'alimentazione enterale à bassu ritmu (alimentazione nutrizionale) durante u TTM è aumentate dopu u riscaldamentu se necessariu. Se un TTM di 36 °C hè adupratu cum'è temperatura target, u ritmu di alimentazione enterale pò aumentà prima durante u TTM.
• Ùn ricumandemu micca l'usu rutinariu di antibiotici profilattici.
4. Previsione cunvinziunale
Linee guida generali
• Ùn ricumandemu micca antibiotici profilattici per i pazienti chì sò inconscienti dopu a rianimazione da un arrestu cardiacu, è a neuroprognosi deve esse effettuata per mezu di esame clinicu, elettrofisiologia, biomarcatori è imaging, sia per informà i parenti di u paziente sia per aiutà i clinici à indirizzà u trattamentu in basa à e possibilità di u paziente di ottene una ripresa neurologica significativa (Figura 3).
• Nisun predittore unicu hè precisu à 100%. Dunque, ricumandemu una strategia di predizione neurale multimodale.
• Quandu si prevedenu risultati neurologichi sfavorevoli, hè necessaria una specificità è una precisione elevate per evità previsioni false pessimiste.
• L'esame neurologicu clinicu hè essenziale per a prognosi. Per evità previsioni erroneamente pessimiste, i clinici devenu evità a putenziale cunfusione di i risultati di i testi chì ponu esse cunfusi da sedativi è altri medicamenti.
• L'esame clinicu cutidianu hè cunsigliatu quandu i pazienti sò trattati cù TTM, ma a valutazione prognostica finale deve esse effettuata dopu u riscaldamentu.
• I clinichi devenu esse cuscenti di u risicu di pregiudiziu di prufezia autoindotta, chì si verifica quandu i risultati di i testi di l'indice chì predicenu risultati scarsi sò aduprati in e decisioni di trattamentu, in particulare in quantu à e terapie di sustegnu vitale.
• U scopu di u test di l'Indice di Neuroprognosi hè di valutà a gravità di e lesioni cerebrali ipossiche-ischemiche. A neuroprognosi hè unu di parechji aspetti da cunsiderà quandu si discute di u putenziale di ripresa di un individuu.
Previsione multi-mudellu
• Cumincià a valutazione prognostica cù un esame clinicu precisu, realizatu solu dopu chì i principali fattori di cunfusione (per esempiu, sedazione residuale, ipotermia) sò stati esclusi (Figura 4)
• In assenza di fattori cunfundenti, i pazienti in coma cù ROSC ≥ M≤3 in 72 ore anu prubabilmente risultati sfavorevoli se dui o più di i seguenti fattori predittivi sò presenti: nisun riflessu corneale pupillare à ≥ 72 h, assenza bilaterale di N20 SSEP ≥ 24 h, EEG di altu gradu > 24 h, enolasi neuronale specifica (NSE) > 60 μg/L per 48 h è/o 72 h, mioclonus statale ≤ 72 h, o TC cerebrale diffusa, MRI è lesione ipossica estesa. A maiò parte di sti segni ponu esse registrati prima di 72 h di ROSC; Tuttavia, i so risultati saranu valutati solu à u mumentu di a valutazione prognostica clinica.
Esame clinicu
• L'esame clinicu hè suscettibile à l'interferenza di sedativi, oppioidi o rilassanti musculari. A pussibile cunfusione per via di a sedazione residuale deve esse sempre cunsiderata è esclusa.
• Per i pazienti chì restanu in coma 72 ore o più dopu à u ROSC, i seguenti testi ponu prevede una peghju prognosi neurologica.
• In i pazienti chì restanu in coma 72 ore o più dopu à u ROSC, i seguenti testi ponu prevede risultati neurologichi avversi:
– Assenza di riflessi pupillari standard bilaterali di luce
– Pupilometria quantitativa
– Perdita di u riflessu corneale da i dui lati
– Mioclonia in 96 ore, in particulare mioclonia dichjarata in 72 ore
Ricumandemu ancu di registrà un EEG in presenza di tic mioclonici per rilevà qualsiasi attività epilettiforme assuciata o per identificà segni EEG, cum'è a risposta di fondu o a continuità, chì suggerenu un putenziale di ripresa neurologica.
neurofisiologia
• L'EEG (elettroencefalogramma) hè realizatu in i pazienti chì perdenu a cuscenza dopu à un arrestu cardiacu.
• I mudelli EEG altamente maligni includenu sfondi di soppressione cù o senza scariche periodiche è soppressione di burst. Ricumandemu di utilizà questi mudelli EEG cum'è indicatore di prognosi sfavorevole dopu a fine di TTM è dopu a sedazione.
• A presenza di crisi epilettiche definite nantu à l'EEG in e prime 72 ore dopu à u ROSC hè un indicatore di prognosi sfavurevule.
• A mancanza di risposta di fondu à l'EEG hè un indicatore di prognosi sfavurevule dopu à un arrestu cardiacu.
• A perdita di putenziale N20 corticale indotta da somatosensorii bilaterali hè un indicatore di prognosi sfavurevule dopu à un arrestu cardiacu.
• I risultati di l'EEG è di i putenziali evocati somatosensoriali (SSEP) sò spessu cunsiderati in u cuntestu di l'esame clinicu è altri esami. I medicinali bloccanti neuromusculari devenu esse cunsiderati quandu si esegue l'SSEP.
Biomarcatori
• Aduprate una gamma di misurazioni NSE in cumbinazione cù altri metudi per predisce i risultati dopu à l'arrestu cardiacu. Valori elevati à 24 à 48 ore o 72 ore, cumminati cù valori alti à 48 à 72 ore, indicanu una prognosi sfavorevole.
Imaging
• Aduprà studii d'imaghjini cerebrali per predisce risultati neurologichi sfavorevoli dopu à un arrestu cardiacu in cumbinazione cù altri predittori in centri cù una sperienza di ricerca pertinente.
• A presenza di edema cerebrale generalizatu, manifestatu da una riduzione marcata di u rapportu materia grisgia/bianca nantu à a TC cerebrale, o una limitazione di diffusione diffusa nantu à a risonanza magnetica cerebrale, predice una prognosi neurologica sfavurevule dopu à un arrestu cardiacu.
• I risultati di l'imaghjini sò spessu cunsiderati in cumbinazione cù altri metudi per predisce a prognosi neurologica.
5. Fermate u trattamentu di sustegnu vitale
• Discussione separata di a valutazione di u pronosticu di l'astinenza è di a ripresa neurologica di a terapia di sustegnu vitale (WLST); A decisione di WLST deve tene contu di aspetti diversi da e ferite cerebrali, cum'è l'età, a comorbidità, a funzione di l'organi sistemichi è a selezzione di i pazienti.
Allocà un tempu adeguatu per a cumunicazione, prognosi à longu andà dopu à l'arrestu cardiacu
U livellu di trattamentu in a squadra determina è • effettua valutazioni funziunali fisiche è micca parenti cù i parenti. Rilevazione precoce di i bisogni di riabilitazione per e menomazioni fisiche prima di a dimissione è prestazione di servizii di riabilitazione quandu hè necessariu. (Figura 5).
• Urganizà visite di seguitu per tutti i sopravviventi di arrestu cardiacu in 3 mesi da a dimissione, cumpresi i seguenti:
- 1. Screening per i prublemi cognitivi.
2. Fate un screening per i prublemi d'umore è a fatigue.
3. Furnisce infurmazioni è sustegnu à i sopravviventi è à e famiglie.
6. Donazione d'organi
• Tutte e decisioni riguardanti a donazione d'organi devenu rispettà i requisiti legali è etici lucali.
• A donazione d'organi deve esse cunsiderata per quelli chì rispondenu à u ROSC è rispondenu à i criterii di morte neurologica (Figura 6).
• In i pazienti ventilati in coma chì ùn rispondenu micca à i criterii di morte neurologica, a donazione d'organi deve esse cunsiderata à u mumentu di l'arrestu circulatoriu s'ellu si decide di inizià u trattamentu di fine vita è di interrompe u sustegnu vitale.
Data di publicazione: 26 di lugliu di u 2024